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問：

• 劉局長，您好，我想問一下，我父親有高血壓和糖尿病，想申請?zhí)厥忾T診，請問怎么申請？要去哪里申請？需要哪些資料？現(xiàn)在的門診慢特病報銷比例是多少？哪些門診慢特病可以在異地直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算？

答：

• 你好，如果你父親是市本級的職工參保人，我市二級以上定點公立醫(yī)療機構(gòu)設(shè)有受理門診慢特病申報的窗口，另外市政務(wù)中心2樓C區(qū)51-55號窗口也可受理；其他區(qū)縣的職工或居民則需咨詢參保地醫(yī)保中心。
• 您需要提供有效身份證件（復(fù)印件）、醫(yī)保電子憑證或者社?？◤?fù)印件、《湖南省職工基本醫(yī)療保險門診慢特病待遇資格認定申請表》、相關(guān)病歷資料或相關(guān)檢查資料（出院記錄、門診資料、病檢報告、免疫學(xué)檢查、生化學(xué)檢查、影像學(xué)檢查等與申請病種有關(guān)的醫(yī)療文書資料），病歷資料需加蓋醫(yī)院公章。
• 職工醫(yī)保門診慢特病的報銷比例在職為80%，退休為85%，這個比例指的是您申請的病種限額之內(nèi)的報銷比例。
• 目前跨省已經(jīng)實現(xiàn)高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療、冠心病、慢性阻塞性肺炎、慢性乙型肝炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強直性脊椎炎10個門慢特病病種可以異地直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算；省內(nèi)已經(jīng)實現(xiàn)全部43個門診慢特病病種可以異地直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

問：

• 劉局長，您好，我是一個剛參加工作的職工，看新聞了解到門診看病的政策，想問問是不是只要在醫(yī)院門診做檢查、治療、開藥都可以報銷呢？不同醫(yī)院報銷比例是一樣的嗎？另外我公公是居民醫(yī)保，請問門診可以報銷嗎？

答：

• 不是，只有在醫(yī)保政策范圍內(nèi)，就是國家、省規(guī)定的基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項目目錄和醫(yī)用耗材目錄政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，在累計超過起付標準后，才可以報銷。通俗地說，只要是住院能報銷的藥品或項目，門診都可以報銷。
• 從2023年6月1日起，我市職工醫(yī)保參保人員一個自然年度內(nèi)，統(tǒng)籌基金報銷限額是在職職工不超過1500元/年，退休人員不超過2000元/年。分為三個層面：在醫(yī)保定點的一級醫(yī)療機構(gòu)及基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就診，政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費用，不設(shè)起付標準，按70%比例支付；在醫(yī)保定點的二級醫(yī)療機構(gòu)就診，政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費用，每次起付標準50元，多次就診的起付標準累計不超過200元，按60%比例支付；在醫(yī)保定點的三級醫(yī)療機構(gòu)就診，政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費用，每次起付標準100元，多次就診的起付標準累計不超過300元，按60%比例支付。一個自然年度內(nèi)，起付標準累計不超過300.
• 居民醫(yī)保參保人在參保地的定點基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，政策范圍內(nèi)費用不設(shè)起付標準，報銷比例70％，年度醫(yī)保報銷限額為420元，

問：

• 劉局長，您好，我是衡陽市第七中學(xué)的一名維修工人，今達到了養(yǎng)老保險退休年齡，已經(jīng)實際繳納了21年醫(yī)保費用，但因為沒有視同繳費年限，還需補繳9年的費用，請問這個補繳費用是由個人或者單位繳納還是由單位和個人一起負擔(dān)呢？

答：

• 顏先生，您好，根據(jù)目前的政策，用人單位職工必須達到國家法定正常退休年齡，且累計繳費年限（含視同繳費年限、實際繳費年限）不得低于男滿30年、女滿25年，其中在本省范圍內(nèi)的實際繳費年限不得低于10年，2023年起每年增加在本省范圍內(nèi)的最低實際繳費年限1年，5年內(nèi)逐步達到15年，也就是說2025年省內(nèi)的實際繳費年限需要達到12年。
• 累計繳費年限或?qū)嶋H繳費年限不足的，需以當前年度繳費基準值的60%為基數(shù)，按用人單位繳費率，一次性補繳職工醫(yī)保費后，方可辦理職工醫(yī)保退休人員待遇確認手續(xù)。雖然您目前還繼續(xù)在原單位工作，但您已經(jīng)達到養(yǎng)老保險退休年齡，根據(jù)政策規(guī)定，非勞動年齡段內(nèi)的人員，原則上不得參加職工醫(yī)保，所以您需補繳的9年醫(yī)保費用只能由您個人承擔(dān)。

問：

• 劉局長，您好，我去年看到一則消息，說湖南省試管嬰兒費用納入醫(yī)保報銷范圍，衡陽是否落實了該政策？衡陽有哪些醫(yī)院做試管嬰兒可以報銷？報銷次數(shù)有沒有限制？是使用門診統(tǒng)籌的額度嗎？

答：

• 劉先生，你好，看來你對我們醫(yī)保還是蠻關(guān)注的。從2024年10月1號開始，為了助力構(gòu)建生命友好型社會，我省將取卵術(shù)、胚胎培養(yǎng)、胚胎移植、組織、細胞活檢、人工授精、取精術(shù)等八個輔助生殖類醫(yī)療服務(wù)納入了醫(yī)保報銷，其中“人工授精”和“取精術(shù)”按甲類管理，不設(shè)自付比例；其他六個項目按乙類管理，自付比例均為10%。目前我市只有南華附一申請了試管嬰兒醫(yī)保定點，每人有2次的支付次數(shù)限制。輔助生殖服務(wù)項目實行單行支付政策。輔助生殖待遇限輔助生殖定點醫(yī)療機構(gòu)門診支付，不計入門診統(tǒng)籌限額。

問：

• 劉局長，您好，我原來是在衡陽市木材廠的職工，企業(yè)改制后，我又到別的地方上了10多年班，目前交的是靈活就業(yè)醫(yī)保，我想問要交多久的醫(yī)保才能辦理職工醫(yī)保退休手續(xù)？

答：

• 何先生，您好，根據(jù)目前的醫(yī)保政策，參保職工達到國家法定正常退休年齡或領(lǐng)取基本養(yǎng)老金后，且累計繳費年限（含視同繳費年限、實際繳費年限）不低于男滿30年、女滿25年，同時需要滿足本省實際繳費年限不低于10年，自《湖南省職工基本醫(yī)療保險實施辦法》施行后，也就是2023年開始，每年增加在本省范圍內(nèi)的最低實際繳費年限1年，5年內(nèi)逐步達到15年。因此，今年辦理醫(yī)保退休手續(xù)的話，省內(nèi)實際繳費年限需要達到或超過12年，以此內(nèi)推，明年省內(nèi)的實際繳費年限需要達到13年。因為您之前在衡陽市木材廠上班，可能有視同繳費年限，具體以醫(yī)保系統(tǒng)查詢?yōu)闇省?003年1月1日以前符合國家規(guī)定的連續(xù)工齡或者工作年限，為視同職工醫(yī)保繳費年限。

問：

• 段書記，您好，我們住在珠暉區(qū)冶金街道，我媽有幾十年的糖尿病高血壓綜合癥，之前一直在吃拜新同、瑞格列奈，但是從去年下半年開始，冶金醫(yī)院基本上開不到這兩種藥，醫(yī)生說是醫(yī)保局沒有及時撥款，醫(yī)院沒有錢買這些藥品。去社區(qū)醫(yī)院只能開基礎(chǔ)藥，我媽吃的這種特門藥，只能到藥店去買，這種情況怎么解決?長期在藥房買藥對特門復(fù)審有影響嗎？請領(lǐng)導(dǎo)給一個答復(fù)。

答：

• 陳女士，你好，你剛才講了一句很關(guān)鍵的話，醫(yī)生講醫(yī)保沒有及時撥付資金給醫(yī)院購藥。醫(yī)生的解釋是一個不完全客觀說法。第一，目前醫(yī)保全面落實定點機構(gòu)費用結(jié)算30個工作日支付制。第二，你反映這個買藥的問題，有可能是個別現(xiàn)象，冶金醫(yī)院是珠暉區(qū)管轄的醫(yī)院，我會盡快專門安排工作人員與您對接，詳細解答你的疑問。并督促珠暉區(qū)解決冶金醫(yī)院的情況，最后感謝您對醫(yī)保局工作的監(jiān)督和信任。

問：

• 段書記，您好，我是衡陽市市本級在職女職工，現(xiàn)在準備備孕，想問問可以享受那些生育醫(yī)療待遇。現(xiàn)在人在外地要怎么報銷？

答：

• 李女士，你好，在2025年3月1日起，參保女職工懷孕5個月后需在醫(yī)療機構(gòu)做生育登記后，在醫(yī)療機構(gòu)做產(chǎn)前檢查費用最高補助標準為1200元；因生育住院發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，不設(shè)住院起付標準，順產(chǎn)最高可報 4000 元；難產(chǎn)（含剖宮產(chǎn)）最高可報6000 元； 生育多胞胎的每多一個嬰兒增加 1000 元。如果是省內(nèi)異地就醫(yī)，均可在就醫(yī)醫(yī)院做生育登記，然后直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算；如果是省外異地，則需要提供發(fā)票原件、病歷資料（加蓋醫(yī)院紅章）、身份證復(fù)印件、本人銀行卡復(fù)印件到參保地手工零星報銷，如果是市本級就是提交資料至市政務(wù)中心醫(yī)保窗口。

問：

• 段書記，您好，我想問一下在異地住院與在本地住院待遇有區(qū)別嗎？

答：

• 周先生，你好，在異地住院與在本地住院待遇有一些區(qū)別，主要分三種情況：（1）異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員在異地住院與在本地住院待遇沒有區(qū)別。這三類參保人待遇政策是參照衡陽市本地住院政策進行結(jié)算報銷。（2）異地轉(zhuǎn)診人員、異地急診搶救人員這二類參保人在異地住院基金支付比例比在本地住院降低5%。（3）未辦理異地轉(zhuǎn)診就醫(yī)手續(xù)且不屬于異地急診搶救的其他臨時外出的這類參保人在異地住院待遇比在本地住院少報10%。?

問：

• 段書記，您好，我家里人在衡陽參保，但是人現(xiàn)在在外地，目前他身體不舒服，需要辦理住院，請問怎么辦理住院？如果在異地直接結(jié)算不出，該如何報銷？

答：

• 賀女士，你好，你家里人到參保地區(qū)域外的聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)院住院就醫(yī)，就醫(yī)前需要在參保地醫(yī)保窗口或者使用“湘醫(yī)?！边M行備案、跨省異地就醫(yī)使用“國家醫(yī)保服務(wù)平臺”APP線上辦理異地備案登記手續(xù)，在辦理出院結(jié)算時，只需支付住院費用中的個人自付部分，醫(yī)?；鹬Ц恫糠衷卺t(yī)療機構(gòu)窗口直接結(jié)算，不必全額墊資再回到參保地報銷。
• 若確定為系統(tǒng)或信息傳輸問題造成異地就醫(yī)無法直接結(jié)算，參保人需先自行使用現(xiàn)金墊付，再準備發(fā)票原件、費用清單原件、本人銀行賬戶復(fù)印件、參保人身份證或社會保障卡復(fù)印件，醫(yī)院提供的資料需要加蓋公章于費用發(fā)生后次年3月31之前回參保地進行手工報銷。

問：

• 另外我還想問一下，我爺爺是衡陽的退休職工，因為他辦理了高血壓特殊門診，最近也沒有衡陽，他也可以直接去買藥嗎，門診是可以直接報銷的嗎？

答：

• 普通門診（含門診統(tǒng)籌）、門診慢特病異地就醫(yī)無需備案，可在開通異地門診聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)藥機構(gòu)直接結(jié)算。